COLPOCEFALIA

Supone el engrandecimiento de los surcos laterales debido, bien a la destrucción de los elementos que luego formarán las paredes de dichos surcos o bien, más probablemente, porque entre el segundo y quinto mes de gestación haya una interrupción en la migración de células precursoras de materia blanca del cerebro posterior. Las fibras que radian del cuerpo calloso y que están asociadas con éste están ausentes o enormemente atrofiadas, este hueco en la región parieto-occipital induce el mencionado alargamiento de los surcos occipitales de los ventrículos laterales.

Esto suele saldarse en convulsiones, retardo mental, visión pobre...

ESQUIZOENCEFALIA

código ICD-10 Q04.6

Son hendiduras en los hemisferios cerebrales debidas a un desarrollo defectuoso del manto cortical durante la migración neuronal que acontece en el primer mes de gestación. Las hendiduras se extienden desde la superficie pial hasta la ependimaria con bordes revestidos de materia gris.

Cuando se da de manera bilateral suele ser asimétrica y a nivel de los surcos cerebrales principales, concurre en un 80%-90% de los casos junto con agenesia de septum pellucidum.

Se observa sobre todo en varones y puede darse por transmisión familiar. Los síntomas varían dependiendo del tamaño de las hendiduras y su localización unilateral o bilateral, las hendiduras más pequeñas pueden no afectar al desarrollo intelectual, incluso un hemisferio no afectado puede reorganizarse funcionalmente para regir tareas motoras. Se describen todo tipo de síntomas, retraso intelectual, dificultades motoras o de adquisición del lenguaje, espasticidad, deficiencias visuales (displasia septo-óptica), etc.

HOLOPROSENCEFALIA

código ICD-10 Q04.2

En la holoprosencefalia (HPE) ocurre una falla en el clivaje lateral (que origina los dos hemisferios) y transversal (que origina el telencéfalo y el diencéfalo) del prosencéfalo o cerebro anterior. Hay variabilidad considerable en el grado de malformación del cerebro y su función. Aunque parece producirse en un período embrionario muy temprano alrededor del día 33 de la gestación, se piensa que la influencia de la lámina terminalis continúa mucho más tiempo y su deficiente funcionamiento puede ser causa asimismo de fallos en la formación del cuerpo calloso hacia los 74 días de gestación e incluso más tarde, lo cual contribuye a un defecto de la migración neuronal aberrante.
Un rasgo que todos que estos niños tienen son la incapacidad para oler, porque los nervios olfativos que controlan el olor están en la parte delantera del cerebro que no desarrolla (el sentido de olor es una función del primer nervio (olfativo) craneal, mientras el sentido de sabor que está intacto en HPE es una función del séptimo nervio (facial). Para probar con precisión la habilidad de oler, sólo pueden usarse olores que no se detecten en parte por el sentido del gusto).
 

Incidencia
Se estima que afecta a 1 de cada 5000-10000 nacidos sin embargo su incidencia aumenta considerablemente en los embarazos que no llegan a término, el cerebro holoprosencefálico se observa con una frecuencia enormemente superior en fetos que en recién nacidos; ello indica que muchos de los embriones con esta malformación acaban siendo abortados, siendo su frecuencia hasta de 1 de cada 200-250 fetos. Se debe tener en cuenta que tan sólo el 38% de los fetos diagnosticados de holoprosencefalia sobreviven al parto.
 

Causas
Síndrome de alcohol fetal (exposición masiva al etanol), diabetes o inhalación de tolueno.

Se han observado crías ciclópicas en gatas tratadas con Griseofulvina.

El consumo de plantas del género Veratrum entre otras, ha demostrado la gestación de individuos con taras como la ciclopia sobre todo en ovejas, aunque en general en animales de granja, cabras y llamas; por este motivo sería conveniente cuidarse de apartar al ganado de pastos que pudieran contener dichas hierbas.
Los alcaloides presentes en plantas como las del género mencionado (ciclopamina, ciclopasina y jervina) y los inhibidores de pasos tardíos de la biosíntesis de colesterol (como el triparanol) son conocidos inductores de la ciclopia entre otros defectos. Esto queda corroborado por el hecho de que el 5% de pacientes con el síndrome de Smith-Lemli-Opitz padecen holoprosencefalia, este síndrome probablemente es causado por un defecto tardío de la biosíntesis del colesterol. Lo que hacen estos compuestos es bloquear una familia de proteínas necesarias para el patrón de desarrollo de una gran variedad de estructuras embrionarias en vertebrados llamadas Hh (de Hedgehoh).
Estos teratógenos no evitan que el esterol modifique la proteína Hh, pero sí estorban la respuesta del tejido blanco a esa proteína, posiblemente actuando a través del dominio sensible a los esteroles de la proteína reguladora de la respuesta a la proteína Hh.

Aunque la mayor parte de sujetos holoprosencefálicos exhiben cariotipos normales, algunos casos parecen determinados por trisomías y ausencia de largas cadenas sobre todo en los cromosomas 13, 15 y 18. Contenido genético causante o que contribuye a la holoprosencefalia en humanos se ha hallado principalmente en doce zonas situadas en once cromosomas diferentes.

Tipos de holoprosencefalia:

La holoprosencefalia se clasifica en tres tipos: el alobular, el semilobular, y lobular. Las distinciones entre estos tres tipos no siempre están claras, y existen gradaciones entre los tipos:

 - Alobular

 - Semilobular

- Lobular: es a menudo difícil diagnosticar con precisión, pero hay que insistir en que si la habilidad de oler está presente; el cuadro probablemente no es holoprosencefalia.

 - Variante de fusión media inter-hemisférica: El cerebro no se divide en la parte media.

Esperanza de vida en seres humanos

La mayoría de afectados de holoprosencefalia alobular mueren muy temprano, si bien han quedado documentadas excepciones. Virtualmente todos los bebés con ciclopia, etmocefalia y cebocefalia, mueren en una semana de nacimiento. De esos niños con holoprosencefalia alobular con agenesis del premaxilar, labio leporino unilateral o bilateral, o incluso caras más normales, la mitad puede fallecer antes de los 4-5 meses, el 20-30% vivirán durante por lo menos un año, hay constancia de individuos que han vivido más de 8 años. Para niños con cuadros menos graves de holoprosencefalia semilobular y lobular, la supervivencia es generalmente más larga y no es raro que lleguen a bien entrada la madurez.
Hay que tener en cuenta que la supervivencia está relacionada con las funciones que el cerebro es capaz de realizar, que muchas veces no vienen determinadas por su especto externo; como es obvio la esperanza de vida de los individuos con malformaciones graves en otras partes del cuerpo dependerá de éstas.
 

ANOMALÍAS EN LA LÍNEA FACIAL MEDIA

En condiciones normales el área prosencefálica muestra al principio una zona ocular media que por medio de la activación de genes oculares específicos se vuelve bilateral para formar dos primordios que se reorientan verticalmente como parte de las paredes laterales del prosencéfalo.

Al tiempo los tejidos de la cresta neural se desarrollan desde la parte superior del cerebro hacia el rostro, cubriendo totalmente el prosencéfalo y las vesículas ópticas en desarrollo.

Esto explica la relación entre la bilateralización cerebral y la apariencia de la cara. Sobre todo los cuadros más severos de HPE frecuentemente vienen acompañados de malformaciones faciales cuya severidad determinará subsecuentes malformaciones en el paladar. Si la cara está bastante malformada, esto nos da una pista de que el cerebro está afectado por el tipo alobular; sin embargo, algunos niños con mínimo o ningún rasgo facial anómalo también tienen la alobular.

Existen tablas que establecen el compromiso facial en relación al grado de holoprosencefalia:

Relatamos en detalle las siguientes entidades médicas faciales:

Ciclopia/Ciclocefalia: Es la anomalía más común, más frecuente en niñas, que se refiere a individuos con un solo ojo (monoftalmía) o de manera más frecuente, la fusión de ambos ojos por su línea media ocupando una sola cavidad orbitaria (sinoftalmía), en unos y otros casos la órbita ocular está situada en el lugar que ocupa la raíz de la nariz en individuos normales. En prácticamente todos los casos de sinoftalmía hay sobre el ojo una probóscide (apéndice tubular relativamente sólido recubierto de tejido nasal, en un desarrollo normal tendría que haber descendido hasta formar la nariz); suele darse hipoplasia o ausencia de huesos faciales. Hay raros casos en que los dos esbozos nasales no se fusionan y se producen dos probóscides extrañamente posicionadas con respecto al ojo único.

Los pacientes con sinoftalmía muestran un sólo nervio ocular de cuya zona periférica parten las fibras de axones de cada globo, mientras en la zona central del nervio ocular es patente durante los primeros meses de desarrollo una ausencia de axones que induce la transformación de las células neuroepiteliales en astrocitos.

En humanos esta monstruosidad es letal, la gestación suele venir acompañada de hidramnios y el parto se torna prematuro con gran frecuencia (siete u ocho meses de gestación).

La ciclopia inducida no es privativa de los mamíferos y se ha conseguido en todo tipo de animales, gasterópodos, peces, anfibios...

Hay casos en que concurren a la vez holoprosencefalia y otocefalia, el caso concreto en que la ciclopia concurre junto con otocefalia recibe el nombre de ciclotocefalia y se supone un defecto de inducción del mesodermo precordal.

ejemplos de ciclopia en seres humanos:

sinoftalmía con un gran globo ocular, un par de cristalinos y otro de retinas

En aves la ciclopia espontánea o inducida por destrucción del prosencéfalo suele saldarse con un fallo en el desarrollo del pico superior de modo que la lengua queda al descubierto.

Etmocefalia: es la anomalía facial menos común, se caracteriza por una probóscide que separa unos ojos muy juntos y anormalmente pequeños (microftalmia), así como la obvia ausencia de nariz.

conejo

Puesto que obviamente no existe una configuración anatomo-facial escalonada, en ocasiones no puede haber quorum para establecer cuándo el individuo muestra etmocefalia o cuándo ciclopia:

Cebocefalia: ojos poco separados (hipotelorismo) y una rudimentaria nariz achatada con una sola narina (orificio nasal), puede venir acompañada de labio leporino. El nombre de esta anomalía se debe al aspecto de su cara que recuerda a la de un mono. Como sucede con la ciclopia y etmocefalia suelen darse orejas bajas y ausencia de filtrum (surco entre la nariz y el labio superior).

Paciente de cuatro semanas de edad con hipotonía generalizada, atresia de coanas y crisis convulsivas. La pequeña fallecería a los tres meses por insuficiencia respiratoria aguda.

Agémesis premaxilar: nariz achatada e hipotelorismo, conoce dos grados, en el más severo existe falsa hendidura labio-palatina mediana, en grado más leve se da hendidura labial-maxilar bilateral. 
 

SÍNDROME DEL INCISIVO MAXILAR MEDIO ÚNICO

Frecuentemente viene asociado a la holoprosencefalia, supone la presencia de un sólo incisivo en la mandíbula superior tanto en los dientes de leche como en los definitivos.
 

ETOLOGÍA Y CUIDADO DE HUMANOS CON HOLOPROSENCEFALIA ALOBULAR

En las secciones que siguen, las descripciones son de los niños con holoprosencefalia alobular, pero se ha observado que muchos niños con HPE semilobular e incluso lobular comparten los mismos problemas aunque en grado bastante inferior.

Convulsiones: Muchos de los niños tendrán convulsiones en grado variable, desde crisis convulsivas hasta simplemente sutiles tirones, siendo la frecuencia muy variable. La respuesta a la medicación anticonvulsiva suele ser satisfactoria aunque ninguna medicación es siempre eficaz y se puede administrar bastante medicación hasta que se establezca el control. Las convulsiones también pueden darse debido al bajo nivel de azúcar en sangre extremos que habremos de comprobar si no hay respuesta a la medicación anticonvulsiva.

HIpertonicidad: Los niños suelen aumentar el tono muscular hasta el punto de la espasticidad (músculos rígidos y reflejos tendinosos profundos exagerados que interfieren con la actividad muscular), al tiempo que desarrollan un control pobre sobre sus músculos. La espasticidad es más evidente cuando se estimulan, se les excita o sienten dolor, en estas circunstancias es común que empujen con las piernas y doblen los brazos. Al revés que en otros tipos de espasticidad, estos niños no muestran una tendencia a desarrollar contracturas.

Equilibrio de líquidos: La glándula pituitaria, situada en la base del cerebro no puede funcionar propiamente en los niños con holoprosencefalia. Esta glándula secreta varias hormonas involucradas en el crecimiento y regulación de fluido y el equilibrio químico del cuerpo. Algunos niños tienen diabetes insipidus que se caracteriza por la irritabilidad y deshidratación debido a la pérdida de agua excesiva a través de la micción, casos que se han solucionado bien con terapia hormonal. Otros niños sin diabetes insipidus, no han mostrado ninguna señal de deshidratación a pesar de los episodios de succión fluida muy limitada durante varios días, la razón para esta resistencia a la deshidratación no se entiende bien, pero puede estar relacionada con un volumen excesivo de fluido cerebroespinal que actúa como depósito de fluidos. La glándula pituitaria secreta otras hormonas que controlan crecimiento y las glándulas tiroideas y suprarrenales, en holoprosencefalia éstas pueden ser también deficientes.

La conducta: El comportamiento varía a menudo entre la calma e irritabilidad. Los cambios súbitos en el humor pueden ocurrir sin ninguna razón particular algo que resulta confuso para los cuidadores, a menudo reaccionan a los ruidos fuertes o súbitos llorando. Muchos cuidadores consiguen que el niño no llore mediante un sonido de fondo, por ejemplo teniendo puesta la radio o la televisión todo el tiempo, este tipo de ruido de fondo puede continuar día y noche y no interfiere con el sueño del niño.

Alimentación: La alimentación suele ser un gran problema. Algunos individuos muestran atragantamientos y se niegan a ingerir alimentos. Bastante común es la marcada lentitud comiendo, pausas frecuentes y pérdida rápida de interés y pueden escupir o vomitar la comida. Hay también riesgo de aspiración de alimentos en los pulmones. La administración de nutrientes por otras vías puede ser muy útil. Se ha observado repetidamente que las necesidades calóricas de niños con holoprosencefalia pueden ser considerablemente menores con relación a los niños normales.

Gases intestinales: Son comunes los problemas relacionados con gases intestinales o cólicos. El aire excesivo tragado requiere una cuidadosa inducción al eructo durante y después de los alimentos. Para molestias agudas muchos padres han encontrado que un leve masaje de estómago ofrece algún alivio. Puede ser útil alguna medicación que decrezca la fuerza de las contracciones intestinales y ayuden al vaciado de estómago.

La evacuación: El estreñimiento es un problema común, particularmente en esos niños con espasticidad, problema que puede subsanarse variando la dieta en algunos casos, y en otros habrá que usar regularmente supositorios rectales u otros tratamientos más rigurosos. La retención puede causar gran incomodidad abdominal y agitación, es importante el cuidado temprano de la regulación de la consistencia de las heces y vaciado de intestino.

El crecimiento: Parece más importante la calidad de los alimentos que la cantidad si bien, aun cuando la alimentación sea óptima, es común el retraso en el crecimiento. Al principio algunos individuos crecen normalmente aun cuando su dieta sea hipocalórica, pero su crecimiento comienza a ralentizarse meses más tarde.

Audición: Los sujetos con holoprosencefalia demuestran capacidad auditiva, giran sus cabezas hacia las fuentes de ruido y reconocen ciertas voces y sonidos reaccionando predeciblemente ante estos.

Visión: Niños cuyos ojos no se ven afectados por malformaciones muestran capacidad de visión. Pueden enfocar caras y objetos cercanos, desarrollan la habilidad de rastrear objetos móviles y responden a las expresiones faciales, sin embargo estas habilidades se desarrollan con retraso con respecto a individuos normales.

Memoria: La mayoría de esos niños que han vivido más allá de unos meses muestran capacidad de aprender y recordar, pueden anticiparse a juegos consistentes en toques o cosquillas.

Lenguaje: El desarrollo del lenguaje no se ha observado en niños con holoprosencefalia alobular, sin embargo entre individuos de supervivencia más larga, se ha notado que algunos usan sonidos concretos para reacciones o necesidades particulares. Varios niños han mostrado capacidad de responder predeciblemente a palabras o frases y quizá se presente de manera más común una habilidad para responder a tonos de voz particulares, como los que se usan para calmar o expresar enfado.

Voz: La voz del niño con holoprosencefalia no suele ser normal, puede parecer ronca o similar a un ladrido, pero en un tono más elevado sobre todo durante el llanto, lo cual hace parecer más intenso el dolor en el sujeto de lo que realmente es.

Habilidades motoras: El desarrollo de habilidades motoras suele ser mínimo, algunos muestran la habilidad de seguir o incluso golpear objetos que se balancean delante de ellos. Se han constatado casos en que incluso han llegado a llevar sus manos a cerca de su boca para ayudar a acercar o a sujetar el biberón, aunque no se ha observado fiablemente una capacidad para alcanzar y agarrar objetos. El control de la cabeza es bastante deficiente, tumbados pueden rodar su la cabeza de lado a lado, pero muestran gran dificultad para controlar su cabeza al sentarse o sentarse. La mayor parte de la actividad motora de las extremidades se reduce a meneos o bamboleos azarosos, a veces se ven movimientos repetitivos cortos que corresponden a convulsiones.

Distinción entre día y noche: No establecen el esperado hábito de dormir por la noche y estar despierto durante el día, de hecho la rutina puede ser la contraria, lo que resulta problemático para sus cuidadores que no disponen de un método eficaz salvo quizá tener la radio o la televisión puestos para que el niño se calme mientras sus cuidadores duermen. Los sedantes a la hora de acostarse son efectivos en algunos individuos, en otros al contrario, pueden verse estimulados.


Trastornos en el tronco cerebral: Los niños con holoprosencefalia alobular muestran evidencias de trastornos en el tronco cerebral, parte del cerebro que controla actividades vitales como la respiración, deglución o funciones coronarias.

Respiración: La respiración es a menudo irregular, con períodos alternos de frecuencia rápida o lenta, pausas respiratorias largas o respiración completamente aleatoria. Con las infecciones respiratorias el modo de respirar es bastante raro y puede amenazar la vida del individuo.

Funcionamiento coronario: Como sucede con la respiración la actividad cardiaca es a menudo bastante irregular. La frecuencia de los latidos puede cambiar abruptamente en el espacio de uno o dos segundos. A veces el pulso es rápido cuando el niño está tranquilo y relajado momento en que es de esperar que el pulso fuese lento. La marcada y persistente irregularidad de pulso suele ser una ominosa señal de muerte inminente.

Deglución: Algunos individuos muestran dificultad periódica para tragar, se pueden atragantar con los alimentos o incluso con su propia saliva.
Un problema relacionado es el reflujo gastroesofágico (escupitajos o vómitos). En algunos niños el reflujo del contenido estomacal puede ser tan fuerte hay riesgo de aspiración de comida por los pulmones.

Temperatura corporal: El control térmico parece a menudo errático; pueden darse temperaturas elevadas, (pero no superiores 38.6°C) y no existir indicios de infección o cualquier otra causa, en este caso no hay una respuesta satisfactoria a gran parte de los antipiréticos, si bien no son necesarios ya que no hay evidencias de que estas temperaturas tengan algún efecto sobre el paciente. En contraste y sin motivo aparente la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal (por debajo de 36.0°C).

LISENCEFALIA

código ICD-10 Q04.3

Se da una ausencia total o incompleta de circunvoluciones en el cerebro.

Los síntomas son aspecto facial inusual, dificultad para tragar, retraso psicomotor severo, espasmos musculares, convulsiones, etc. Puede ser causada por infecciones intraútero, insuficiente riego sanguíneo en el cerebro durante el primer trimestre o por causas genéticas, sobre todo en los cromosomas Y o en el 17.

El tratamiento sintomático depende de la gravedad y ubicación de las anomalías.